Borsten

Borstreconstructie

 

Inleiding

Borstreconstructies zijn de laatste jaren een groot onderdeel geworden in de praktijk van de reconstructieve plastisch chirurg. Dit heeft verschillende oorzaken: vooreerst is en blijft borstkanker tegenwoordig een van de meest voorkomende tumoren bij de vrouw (1 op 10). Door diverse screenings-onderzoeken die via de overheid gepromoot worden en door de bewustwording van de Belgische vrouw dat borstonderzoek op regelmatige wijze moet gebeuren, worden er meer borsttumoren in een vroeger stadium ontdekt. Hierdoor stijgt het aantal operatieve mogelijkheden waarbij borstchirurgie (al dan niet gecombineerd met bijkomende behandeling als chemo- en/of radiotherapie) voor een definitieve genezing kan zorgen. Bovendien wordt de vrouw alsmaar actiever in het sociale en professionele leven. Omdat het werken met een externe vulling meer en meer als een last wordt ervaren, stijgt de vraag naar reconstructies dmv niet lichaameigen of lichaamseigen weefsel. Tot slot zijn er gedurende de laatste 10 jaar, nieuwe technieken ontwikkeld waardoor het aanbod aan reconstructieve mogelijkheden nog verruimd is, met excellente lange termijn resultaten.

 

 

Borstsparende heelkunde 

Niet elke diagnose van borsttumor noodzaakt een mastectomie. Vaak kan er een “borstsparende tumorectomie” gebeuren waarbij een deel van het klier-en vetweefsel verwijderd moet worden maar waarbij nog een aanzienlijke hoeveelheid borstweefsel overblijft na de tumorectomie. Vermits elke plastisch chirurg gedurende zijn opleiding diverse technieken van borstverkleiningen heeft aangeleerd gekregen kan er in overleg met de borstchirurg een techniek gekozen worden waarbij de tumor zich in het resectie stuk bevindt. Om een grote postoperatieve asymmetrie in de beha te vermijden, kan er dan geopteerd worden om onmiddellijk of in een tweede tijd, een verkleining te laten uitvoeren aan de andere zijde. Dit moet uiteraard goed op voorhand besproken worden met de patiënte, borstchirurg, oncoloog en plastisch chirurg, en hangt vaak af van het type van tumor.

 

Mogelijkheden van borstreconstructies na een mastectomie 

Indien er dan toch, na de diagnose van een borsttumor, een mastectomie moet gebeuren, zijn de reconstructieve mogelijkheden de volgende. Een onmiddellijke reconstructie, of een laattijdige reconstructie (= reconstructie in een tweede tijd).

Een onmiddellijke reconstructie wil zeggen dat er tijdens de ingreep waarbij de borst wordt weggenomen, onmiddellijk een nieuwe borst (of het beginstadium ervan, zie later) wordt gevormd. Niet iedereen komt hiervoor in aanmerking. Dit hangt meestal af van het type en de grootte van de tumor, of er al dan niet nabehandeling nodig zal zijn etc…. en wordt meestal op voorhand in team besproken (borstchirurg/gynaecoloog, oncoloog,….)

Met een laattijdige reconstructie, wordt bedoeld dat de borst pas gevormd wordt in een operatie, op latere datum dan de mastectomie-ingreep. Dit is de meest uitgevoerde reconstructie omwille van verschillende redenen. Zo wordt er bijvoorbeeld niet altijd een onmiddellijke reconstructie aangeboden, of kan de reconstructie niet gebeuren in het ziekenhuis waar de borst wordt verwijderd. Of wil de vrouw eerst het proces van de mastectomie verwerken alvorens aan een reconstructie te denken. Of wordt een onmiddellijke reconstructie afgeraden owv een grote kans op nabehandeling….  Indien er inderdaad een nabehandeling (radiotherapie en/of chemotherapie) nodig is en er is gekozen om pas een reconstructie te laten uitvoeren wanneer deze nabehandeling beëindigd is, zal men steeds een 4 tot 6 tal maand wachten tot na de beëindiging van de nabehandeling. Op deze mannier kunnen de weefsels en de littekens wat tot rust komen.

 

Er bestaan diverse types van borstreconstructies, maar over het algemeen kunnen ze opgesplitst worden in twee grote pijlers:

reconstructies met niet lichaamseigen weefsel

reconstructies met enkel lichaamsiegen eigen weefsel (autoloog weefsel).

 

 

I. Reconstructies met niet lichaamseigen weefsel

Meer uitleg over de ingreep en complicaties

zullen u tijdens een raadpleging meegedeeld worden.

Als arts worden wij bij wet verboden om meer info via publiek toegankelijke kanalen te verschaffen over deze ingreep.

 

 

II. Reconstructies met een eigen / autoloog weefsel

Wanneer er gekozen wordt voor een reconstructie met autoloog weefsel, zijn er weer diverse mogelijkheden zoals
2.1. Reconstructies met gesteelde flappen
2.2. Reconstructies met vrije flappen

Een “flap” is een algemene benaming die gegeven wordt aan een hoeveelheid weefsel die bevloeid word, dwz waar bloed aangevoerd en weer afgevoerd wordt. Bij reconstructies met een “vrije” flap, moeten er microchirurgische technieken gebruikt worden, bij “gesteelde” flappen niet.

 2.1. Reconstructies met gesteelde flappen

• De reconstructie met de grote rugspier (latissimus dorsi)

Sommige patiënten hebben heel wat vetweefsel op de rug en een kleine borst. Indien men dan de grote rugspier met een bovenliggend huideiland naar voren brengt (schema 1), kan dit volume soms genoeg zijn om een even grote borst te bekomen als deze die er was. Vaak is er echter niet voldoende weefsel te vinden op de rug, waardoor er extra volume moet bijgevuld worden dmv niet lichaamsiegen weefsel.

Meer uitleg over de ingreep en complicaties

zullen u tijdens een raadpleging meegedeeld worden.

Als arts worden wij bij wet verboden om meer info via publiek toegankelijke kanalen te verschaffen over deze ingreep.

 


Schema 1: De preoperatieve toestand (1). De diverse aftekeningen die gemaakt kunnen worden om een huideiland naar voren te brengen (2). Het naar voren brengen van de spier met erbovenop een huideiland (3). Het postoperatieve resultaat thv de borst (4). Mogelijke oriëntaties van het litteken thv de rug. Hier ziet u de meest gebruikte mogelijkheid (5).
 

• De reconstructie met de buikspier (TRAM-flap)

Hierbij wordt de hoeveelheid vetweefsel en huid van de regio tussen de navel en de schaamstreek, samen met de rechte buikspier naar de mastectomie-plaats verschoven (Fig. 2). Hoewel dit vroeger de standaardbehandeling was voor borstreconstructies, wordt deze techniek meer en meer verlaten owv diverse nadelen. Het belangrijkste nadeel is dat de rechte buikspier wordt weggenomen wat een sterke verzwakking van de buikwand met zich mee kan brengen. Er bestaan dan nu ook technieken waarbij enkel het vet en de huid van de onderbuik worden overgebracht naar de mastectomie-plaats (zie verder DIEP- flap). Bovendien heeft men gemerkt dat de betrouwbaarheid van de gesteelde TRAM-techniek minder groot is dan wanneer men een “vrije” flap zou uitvoeren (zie 2.2.).


Fig. 2: TRAM reconstructie
 

2.2. Reconstructies met vrije flappen

• De DIEP-flap borstreconstructie.

Er bestaan diverse soorten “flappen”, maar wereldwijd is de reconstructie dmv het overbrengen van huid- en vetflap van de buik (een DIEP flap), de standaard aan het worden in autologe borstreconstructie (Fig. 3). DIEP staat voor Deep Inferior Epigastric (artery) Perforator, wat de medische benaming is voor het belangrijkste voedende bloedvat voor deze flap.

Bij deze techniek worden, na de mastectomie, de bloedvaatjes opgezocht die verantwoordelijk zijn voor de bevloeiing van het vet en de huid onder de navel en boven de schaamstreek. Eens deze gevonden zijn, worden ze doorgeknipt en microchirurgisch weer vastgemaakt aan de bloedvaten die zich naast het borstbeen bevinden aan de mastectomie zijde. Hierna wordt deze “buikflap’ tot borst gemodeleerd.

De voordelen van deze techniek zijn enorm:

er wordt een nieuwe borst gemaakt van alleen maar eigen weefsel 
ze gaat levenslang mee 
ze voelt warm aan
ze neemt naar verloop van tijd een zeer natuurlijke vorm aan.

Er zijn echter ook risico’s en nadelen aan verbonden. Vermits er gewerkt wordt met bloedvaatjes die doorgeknipt worden en opnieuw aaneengehecht moeten worden, bestaat er altijd de kans dat er bloedklontertjes ontstaan in de kleine bloedvaatjes van de flap. Hierdoor verstopt de bloedtoevoer in de flap waardoor de flap kan afsterven. Dit gebeurt meestal gedurende de eerste 48 uur na de ingreep. Soms kan de flap nog gered worden door de klontertjes operatief te verwijderen. Desalniettemin ligt het percentage op falen van deze techniek op 2 tot 5 %. Bovendien is deze techniek belastend, zowel voor de patiënt (een langere narcose van 5 tot 8 uur), als voor de chirurgen. Het is dan ook bijna onmogelijk om deze techniek toe te passen als er niet in teamverband (twee chirurgen of chirurg met opgeleide assistent etc) wordt gewerkt. Hoewel deze reconstructie vroeger enkel in universitaire centra werd toegepast (owv de moeilijkheidsgraad en omdat daar steeds een “team” voorhanden was), is deze DIEP flap techniek nu ook mogelijk in grotere niet universitaire centra (zoals het ZOL te Genk), dankzij goede samenwerking tussen collega’s.

Fig. 3: DIEP borstreconstructie
 

• Reconstructies met andere vrije flappen.

Wanneer er echter niet voldoende “buikweefsel” voor handen is (bv bij magere patiënten), kan een vergelijkbare techniek gebruikt worden om overtollig weefsel thv de bil (SGAP-flap) of de dij (Gracilis-flap) over te brengen naar de borst.

 

Bijkomende “correctie”-ingrepen

Bij alle reconstructies zijn er vaak meerdere kleinere ingrepen nodig na de eerste grotere operatie. Tijdens een tweede fase, de symmetrisatie-fase, wordt de andere (niet geopereerde) borst aangepast aan de gereconstrueerde borst (indien gewenst door de patiënte). Meestal betreft dit een lifting of verkleining van de ‘nog niet geopereerde’ borst. Er wordt steeds gestreefd naar een zo groot mogelijke symmetrie in de beha, en de patiënte moet beseffen dat een perfecte symmetrie zonder beha vaak onmogelijk is.

Fig. 4: Symmetrisatie

Hoewel deze tweede fase niet bij iedereen nodig of gewenst is, blijkt de derde fase echter vaak van groot belang te zijn voor de patiënte. Het gaat hier over de reconstructie van een tepel en het tepelhof. De reconstructie van een tepel kan op verschillende manieren gebeuren, maar het vaakst wordt er een lokaal flapje gebruikt. Hierbij wordt de aanwezige huid op de borst gebruikt en samengeplooid tot een nieuwe “tepel”. Na genezing hiervan kan deze dan getatoeëerd worden samen met het tepelhof. Vermits dit echter specifieke apparatuur en expertise vereist, gebeurt dit in gespecialiseerde centra buiten ons ziekenhuis.

 

Wanneer en hoe beslist men nu om een onmiddellijke of laattijdige reconstructie uit te voeren?

Meer uitleg over de ingreep en complicaties

zullen u tijdens een raadpleging meegedeeld worden.

Als arts worden wij bij wet verboden om meer info via publiek toegankelijke kanalen te verschaffen over deze ingreep.

 

Belangrijke slotbemerking

Tegenwoordig worden er boeken vol geschreven over allerlei types van borstreconstructies. Met dit korte overzicht hopen wij u echter een soort van basisinformatie mee te geven. Welke patiënte in aanmerking komt voor welk type van reconstructie moet individueel met elke patiënte besproken en bediscussieerd worden in multidisciplinair overleg. Belangrijk om weten is ook dat de mogelijkheid tot borstreconstructie onmiddellijk aan het woord mastectomie zou moeten gekoppeld worden zoals dit nu al het geval is met bijkomende behandelingen. Borstreconstructies worden immers meer en meer een belangrijk onderdeel in de therapie na een diagnose van borstkanker.